Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
		Медицинская документация	
(наименование медицинского учреждения)		Форма № 057/у-04			
		
	утверждена приказом Минздравсоцразвития России	
	от 22 ноября 2004 года № 255	
(адрес)		

Код ОГРН														
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
	
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)	

1. Номер страхового 																									
полиса ОМС
2. Код льготы				

3. Фамилия, имя, отчество		
4. Дата рождения			
5. Адрес постоянного места жительства		
6. Место работы, должность		
7. Код диагноза по МКБ								
8. Обоснование направления			

	

Должность медицинского работника, направившего больного			

Ф. И. О.		подпись	

Заведующий отделением				
	Ф. И. О.		подпись	

«		»				 г.	
	М. П.